Moet je een operatie doen als de kans van slagen 20 procent is? Dat verschilt van geval tot geval, vertelde ik aan de journalist Aaldert van Soest. ‘Soms ligt het niet op onze weg de dood verder uit te stellen.’ Hij schreef hierover een interview onder de titel Wijsheid in de spreekkamer.
Lieverse werkt inmiddels 25 jaar in de Rotterdamse kliniek als specialist anesthesie en pijnbestrijding. In de periode dat hij er begon, kwam op het gebied van pijnbehandeling en palliatieve zorg in Nederland net een inhaalslag op gang, vertelt hij. ‘In landen als Engeland en Canada waren ze er al vijftien tot twintig jaar langer mee bezig. Palliatieve zorg is in Nederland wel eens voorgesteld als het christelijk verzet tegen euthanasie. Maar dat is niet terecht, in andere landen was het dat ook niet.’
In de ochtenduren spreekt Lieverse op de polikliniek van het Kanker Instituut met chronisch zieke patiënten. ‘Ik ga er vrij ver in dat pijn verzacht kan worden’, zegt hij. Toch doet zich regelmatig de vraag voor of een behandeling nog wel zin heeft. Zo zat er recentelijk een man voor hem met hevige pijn in zijn wang. De patiënt en zijn vrouw dachten aan een ontsteking, in werkelijkheid was het een terugkerende kanker. ‘Het gat in die wang werd steeds groter en op een gegeven moment kwam het speeksel erdoor naar buiten. De KNO-arts overwoog een grote operatie, waarbij een deel van het gezicht weggehaald zou worden. Met een deel uit zijn been zou dan een reconstructie worden gemaakt. Die operatie gebeurt vaker, maar nu vroeg ik me af of de zwakke conditie van de man bestand zou zijn tegen zo’n grote ingreep. Bovendien was de kans groot dat de kanker daarna toch weer terug zou keren. Kies je dan nog voor een operatie die een hele dag duurt en een lang traject van revalidatie vraagt? Uiteindelijk hebben we mede op mijn advies besloten die behandeling niet te doen.’
Wie dat uiteindelijk beslist? Een lastige vraag, vindt Lieverse. ‘We hebben de neiging te zeggen dat artsen de verschillende mogelijkheden voorhouden en dat de patiënt vervolgens een weloverwogen keuze maakt. In de praktijk is het toch vaak de arts die door de manier van presenteren een beslissing forceert.’
Lieverse bespeurt een behoefte onder artsen zich bij zulke moeilijke afwegingen te verschuilen achter richtlijnen. Bij een aandoening in een bepaald stadium, zou dan een bepaalde behandeling horen. ‘Maar een zekere mate van wijsheid schiet in die beslissing dan wel eens tekort. Het gaat niet om een technische afweging op basis van regeltjes. Je moet de hele situatie in overweging nemen met medische, financiële en persoonlijke aspecten. Neem chemotherapie; een levensverlenging van enkele maanden door chemobehandeling kan tienduizenden euro’s kosten. Dat is duur. Maar stel dat de patiënt helemaal overvallen is door de kanker en die paar maanden hem veel waard zijn om goed afscheid te kunnen nemen van zijn kinderen, dan is dat een reële afweging. Terwijl je bij een ander zou kunnen zeggen dat diezelfde behandeling niet opweegt tegen de kosten.’
In de spreekkamer gaat het niet zo vaak over euro’s. Dat zou best wat meer mogen, vindt Lieverse. ‘Een patiënt denkt zelf bij medische behandelingen ook na over wat dat betekent voor het eigen risico in de zorgverzekering. Waarom zou je die aspecten dan als dokter niet mogen laten doorklinken? Aan de andere kant leven we in een heel rijk land en kunnen we zeldzame behandelingen best betalen. Ik vind het belangrijker dat je een wijze inschatting maakt van de gezondheidswinst die je boekt met een behandeling.’
Het Nederlands Artsenverbond heeft als motto: vita humana semper verenda – het menselijk leven moet altijd geëerbiedigd worden. Hoewel hij lid is van dit artsenverbond, kan Lieverse met dat motto niet goed uit de voeten. ‘Het ontspoort als je het losmaakt van het gegeven dat ons leven eindig is. Bij bepaalde moeiten ligt het niet op onze weg de dood verder uit te stellen. Tegelijk vind ik dat je als arts dan met mensen wel moet bespreken hoe ze die laatste tijd zo goed mogelijk doorkomen, al is hun levensverwachting nog maar kort. Ik maak regelmatig mee dat mensen dan op het idee komen dat ze bijvoorbeeld een vriend nog eens willen bezoeken.’
Voor Lieverse speelt het christelijk geloof een belangrijke rol zijn reflectie hierop. ‘Ken je het verhaal van Nehemia? Hij was bezig met het opbouwen van de muur van Jeruzalem, maar er kwamen problemen op, zoals mensen die de boel wilden vertragen. Dan lees je dat hij tot God riep en tegelijk wachters aanstelt. Ik herken die houding. Als ik een probleem zou zien op dat schermpje daar, ga ik niet acuut bidden. Ik ren dan direct naar de operatiekamer om aan de slag te gaan. Maar het komt ook voor dat ik, terwijl ik bezig ben, het in Gods hand leg. Daarnaast helpt het om soms rust te nemen en actief na te denken over dilemma’s. Dat doen we met christelijke artsen en studenten regelmatig in het verband van CMF, maar je hoeft daar geen christen voor te zijn. Huisartsen bespreken hun vragen bijvoorbeeld ook onderling in intervisiegroepen. Je kunt niet één stramien leggen op de moeilijke afwegingen over behandelen of niet meer behandelen. Ieder moet er in zijn eigen praktijk vorm aan geven, maar dat vereist wel bezinning.’
Hoewel hij benadrukt dat het soms wijsheid is een behandeling niet meer te starten, is voor Lieverse actieve levensbeëindiging in de vorm van euthanasie geen optie. Voor sommige collega’s roept het vragen op dat hij als juist als specialist pijnbestrijding geen euthanasie uitvoert. ‘Mensen zeggen tegen mij weleens: “Paul, als je zo denkt, weet je niet wat lijden is.” Maar ik erken wel degelijk dat ondraaglijk lijden bestaat en dat dan de vraag opkomt of je wilt blijven leven. Elke patiënt mag daarover met mij spreken. Recentelijk is onderzocht hoe veel mensen die ondraaglijk lijden, euthanasie vragen. Het blijkt half om half te zijn. Blijkbaar is ondraaglijk lijden lang niet altijd reden om euthanasie te vragen.’
Lieverse werkt inmiddels 25 jaar in de Rotterdamse kliniek als specialist anesthesie en pijnbestrijding. In de periode dat hij er begon, kwam op het gebied van pijnbehandeling en palliatieve zorg in Nederland net een inhaalslag op gang, vertelt hij. ‘In landen als Engeland en Canada waren ze er al vijftien tot twintig jaar langer mee bezig. Palliatieve zorg is in Nederland wel eens voorgesteld als het christelijk verzet tegen euthanasie. Maar dat is niet terecht, in andere landen was het dat ook niet.’
In de ochtenduren spreekt Lieverse op de polikliniek van het Kanker Instituut met chronisch zieke patiënten. ‘Ik ga er vrij ver in dat pijn verzacht kan worden’, zegt hij. Toch doet zich regelmatig de vraag voor of een behandeling nog wel zin heeft. Zo zat er recentelijk een man voor hem met hevige pijn in zijn wang. De patiënt en zijn vrouw dachten aan een ontsteking, in werkelijkheid was het een terugkerende kanker. ‘Het gat in die wang werd steeds groter en op een gegeven moment kwam het speeksel erdoor naar buiten. De KNO-arts overwoog een grote operatie, waarbij een deel van het gezicht weggehaald zou worden. Met een deel uit zijn been zou dan een reconstructie worden gemaakt. Die operatie gebeurt vaker, maar nu vroeg ik me af of de zwakke conditie van de man bestand zou zijn tegen zo’n grote ingreep. Bovendien was de kans groot dat de kanker daarna toch weer terug zou keren. Kies je dan nog voor een operatie die een hele dag duurt en een lang traject van revalidatie vraagt? Uiteindelijk hebben we mede op mijn advies besloten die behandeling niet te doen.’
Wie dat uiteindelijk beslist? Een lastige vraag, vindt Lieverse. ‘We hebben de neiging te zeggen dat artsen de verschillende mogelijkheden voorhouden en dat de patiënt vervolgens een weloverwogen keuze maakt. In de praktijk is het toch vaak de arts die door de manier van presenteren een beslissing forceert.’
Kans van slagen
Allerlei aspecten spelen mee in de afweging wel of niet door te behandelen: de kans op succes, de levenskwaliteit van de patiënt, zijn persoonlijke omstandigheden, de kosten van een behandeling. Ook moet een arts zijn eigen streven kritisch tegen het licht houden. ‘Is het genoeg als een operatie 20 procent kans van slagen heeft? Voor artsen is het verleidelijk zo’n huzarenstukje met z’n allen te klaren. Maar besef wel dat je dan 80 procent van de patiënten een operatie aandoet met veel ongemak na afloop.’In de spreekkamer gaat het niet zo vaak over euro’s. Dat zou best wat meer mogen, vindt Lieverse. ‘Een patiënt denkt zelf bij medische behandelingen ook na over wat dat betekent voor het eigen risico in de zorgverzekering. Waarom zou je die aspecten dan als dokter niet mogen laten doorklinken? Aan de andere kant leven we in een heel rijk land en kunnen we zeldzame behandelingen best betalen. Ik vind het belangrijker dat je een wijze inschatting maakt van de gezondheidswinst die je boekt met een behandeling.’
Het Nederlands Artsenverbond heeft als motto: vita humana semper verenda – het menselijk leven moet altijd geëerbiedigd worden. Hoewel hij lid is van dit artsenverbond, kan Lieverse met dat motto niet goed uit de voeten. ‘Het ontspoort als je het losmaakt van het gegeven dat ons leven eindig is. Bij bepaalde moeiten ligt het niet op onze weg de dood verder uit te stellen. Tegelijk vind ik dat je als arts dan met mensen wel moet bespreken hoe ze die laatste tijd zo goed mogelijk doorkomen, al is hun levensverwachting nog maar kort. Ik maak regelmatig mee dat mensen dan op het idee komen dat ze bijvoorbeeld een vriend nog eens willen bezoeken.’
Ontzag
Als formele richtlijnen niet voldoen, hoe kom je als arts dan tot een wijze afweging over al dan niet behandelen? Voor de meeste artsen geldt dat ze bewust tijd moeten nemen om zich op die vragen te bezinnen, denkt Lieverse. ‘In de hectiek van het vak, loopt elke arts het risico de patiënt te zien als gebruiksvoorwerp. Daarom is ontzag voor het leven belangrijk. Het helpt om je te oefenen in het besef dat elke patiënt tegenover je een persoon is met een leven, een geschiedenis en een toekomst. Die meneer in mijn spreekkamer met dat gat in zijn wang, ook al zag dat er niet uit, kan ik herkennen als persoon. Ik vind het oprecht de moeite waard om met hem een verstandhouding op te bouwen. Dat is geen spelletje.’
Hoewel hij benadrukt dat het soms wijsheid is een behandeling niet meer te starten, is voor Lieverse actieve levensbeëindiging in de vorm van euthanasie geen optie. Voor sommige collega’s roept het vragen op dat hij als juist als specialist pijnbestrijding geen euthanasie uitvoert. ‘Mensen zeggen tegen mij weleens: “Paul, als je zo denkt, weet je niet wat lijden is.” Maar ik erken wel degelijk dat ondraaglijk lijden bestaat en dat dan de vraag opkomt of je wilt blijven leven. Elke patiënt mag daarover met mij spreken. Recentelijk is onderzocht hoe veel mensen die ondraaglijk lijden, euthanasie vragen. Het blijkt half om half te zijn. Blijkbaar is ondraaglijk lijden lang niet altijd reden om euthanasie te vragen.’
